Un patient opéré du mauvais rein à Créteil relance le débat sur la sécurité au bloc opératoire. L’erreur, survenue en juillet dernier à l’hôpital Henri Mondor, met en cause l’application de la check-list chirurgicale, un outil pourtant crucial pour éviter de telles fautes médicales.
Âgé de 77 ans et atteint d’un cancer, le patient devait subir l’ablation du rein tumoral. Mais c’est l’organe sain qui a été retiré. L’homme a été rapidement transféré dans un autre établissement parisien, où il a subi une nouvelle intervention en urgence sur le rein malade afin de réduire la tumeur. Selon FranceInfo, son pronostic vital n’est pas engagé, mais sa famille a engagé une procédure judiciaire pour obtenir des explications et des réparations.
La check-list chirurgicale en question
L’affaire, révélée par la cellule investigation de Radio France, met en lumière des dysfonctionnements inquiétants dans l’application de la check-list chirurgicale. Ce protocole, mis en place par la Haute Autorité de santé (HAS), exige la vérification de plusieurs points : identité du patient, côté à opérer, matériel disponible, antécédents, allergies et traitements préventifs. L’Organisation mondiale de la santé estime que son respect strict permettrait d’éviter 30 à 50 % des complications ou erreurs graves.
Pourtant, un rapport confidentiel des Hôpitaux de Paris révèle qu’en 2024, sur 194 000 interventions en Île-de-France, une check-list sur trois présentait un dysfonctionnement. Concrètement, près de 58 200 patients n’auraient pas bénéficié d’une sécurité optimale, et pour 2 000 opérations, aucune trace de check-list n’a été retrouvée.
Des pratiques difficiles à faire évoluer
Philippe Cabarrot, expert auprès de la HAS, admet les difficultés : « Il s’agit de modifier des habitudes presque ancestrales au bloc opératoire. Les conséquences peuvent être redoutables : erreur de côté, oubli de matériel, confusion d’identité ou encore absence de vérification d’allergies et de traitements essentiels. » Cette affaire souligne que, malgré les progrès en matière de sécurité médicale, certaines pratiques ne sont pas encore pleinement intégrées.
Un rappel à la vigilance pour tout le système hospitalier
Cet incident à Créteil est perçu par de nombreux professionnels comme un signal d’alarme. Il souligne l’importance d’une discipline collective et d’une rigueur sans faille au bloc opératoire, non seulement pour éviter les drames humains mais aussi pour maintenir la confiance du public envers le système de santé. Des mesures de contrôle renforcées et une meilleure formation des équipes pourraient être exigées dans les prochains mois pour prévenir de nouvelles erreurs aussi graves.
